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« Certains pensent qu’une opacité pulmonaire est forcément synonyme de cancer. C’est ce que nous appelons une opacité pulmonaire », indique le Dr Boussouar. S’ils sont roses dans la réalité, sur une image de radio ou de scanner, les poumons, normalement remplis d’air, apparaissent noirs, quand les côtes qui constituent la cage thoracique, elles, sont blanches. « Le poumon gauche comprend deux lobes et le poumon droit en compte trois. Vous venez de faire une radio, et vous avez entendu le terme « opacité pulmonaire ».
Les opacités là également en ailes de papillons sont plus limitées, mais elles ne disparaitront pas sous traitement, et se poursuivront dans les pires cas par un syndrome interstitiel diffus de fibrose pulmonaire. On va donc distinguer dans les cas où l’examen clinique reste flou, une orientation en fonction de la présence plutôt d’un syndrome alvéolaire ou d’un syndrome interstitiel. Une opacité en verre dépoli désigne une lésion visible au scanner pulmonaire, apparaissant sous la forme d’un aspect flou, partiellement opaque, évoquant du verre dépoli. Quand une opacité a été détectée, un nouvel examen d’imagerie pourra être réalisé plusieurs mois plus tard, pour vérifier que l’opacité régresse.
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- La constatation de tels nodules signe l’origine néoplasique de l’épanchement (soit lésion pleurale primitive type mésothéliome, soit métastase pleurale).
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Bien que le pneumothorax soit plus visible en position debout, il peut être « caché » et se manifester par des signes indirects sur les radiographies en décubitus ventral. Même une légère rotation modifie la projection des tissus mous et crée une différence de densité optique entre les hémi-thorax droit et gauche. La TEP-TDM au 18F-FDG présente aussi un intérêt pour le bilan de maladies inflammatoires (sarcoïdose par exemple) ou en pathologie infectieuse (infection de prothèse) (voir chapitre 19).
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“Un cancer du poumon s’exprime toujours sous forme d’opacité pulmonaire sur un scanner mais peut ne pas être visible sur une radiographie” informe la radiologue. En cas de profil vasculaire unilatéral chronique et d’antécédents d’infections infantiles, un syndrome post-infectieux doit être envisagé. Ce mécanisme est à l’origine du signe radiographique d’oligémie, lorsqu’une portion du poumon s’assombrit en raison d’une diminution de la perfusion. Sur une radiographie, cela se manifeste par une diminution du calibre et du nombre d’ombres vasculaires, c’est-à-dire une « appauvrissement du motif », tandis que l’aération est relativement préservée. Cette affection est facilement confondue avec l’asthme, voire un pneumothorax, comme décrit dans les publications cliniques. Le syndrome d’hyperclarté pulmonaire unilatérale post-infectieuse, également appelé syndrome de Sweyer-James-MacLeod, est associé à des lésions des petites voies aériennes et des vaisseaux sanguins survenues durant l’enfance.
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La TEP-TDM est également indiquée lors du bilan d’extension des cancers pulmonaires pour évaluer l’extension lymphatique et métastatique à distance de la maladie (figure 25.17). L’indication principale de la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est la recherche d’embolie pulmonaire (figure 25.16). Dans la recherche et/ou l’analyse d’anomalies parenchymateuses (pneumopathies infectieuses compliquées, nodules parenchymateux, pneumopathies interstitielles, recherche d’un pneumothorax, etc.), une TDM thoracique sans injection est suffisante. La condensation alvéolaire (figure 25.14) correspond à une plage de parenchyme pulmonaire dense (« blanche ») au sein de laquelle on parvient encore à distinguer des bronches normalement aérées, donc encore noires (signe du bronchogramme aérique).
